AI Sig. Sindaco del Comune di

 MANDELA
	Oggetto: 	DOMANDA DI INSERIMENTO NELL'ALBO UNICO DELLE PERSONE IDONEE 
ALL'UFFICIO DI SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE (Art. 9 legge 30 aprile 
1999, n. 120). 
~ 
	Il/La sottoscritto/a 	, 	: 	. 
	nato/a a 	il 	: 	. 
	residente in codesto Comune. in via/p.zza 	: 	n 	. 
FA DOMANDA 
per essere inserito/a nell'albo unico delle persone idonee all'ufficio di scrutatore di seggio elettorale istituito a norma 
dell'art. 9 della legge 30 aprile 1999, n. 120 e, consapevole delle sanzioni penali previste per chi afferma il falso, 
DICHIARA 
1)di essere iscritto/a nelle liste elettorali di codesto Comune; 
2) di avere assolto agli obblighi scolastici e di essere in possesso del seguente titolo di studio: 	. 
	..................................................................................................................................................................................................................... - 	_ 	, 
3) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di cui agli artt. 38 del T.U. 30 marzo 1957, n. 361 e 23 del T.U. 
16 maggio 1960, n. 570; 
4) di non essere stato condannato/a, anche con sentenza non definitiva, per i reati previsti dall'art. 96 del 
T.U. approvato con D.P.R. 16 maggio 1960, n. 570, e dall'art. 104, secondo comma, del T.U. approvato con 
D.P.R. 30 marzo 1957, n. 361. 
	Lì 	. 
IL DICHIARANTE 
La sottoscrizione di istanze da produrre agli organi della pubblica amministrazione non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in 
presenza del dipendente addetto ovvero l'istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di 
identità del sottoscrittore. L’istanza e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica (Legge 16 giugno 
1998, n. 191).