AL SIG. SINDACO (Ufficio Elettorale) 
del Comune di 
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. . 
OGGETTO: Domanda di inserimento nell'albo dei presidenti dei seggi elettorali.-- 
	lo sottoscritto/a 	_. 	. 	.. 	. 	.. 	_ . 	_ 	__ . 	_ 
	nato/a a 	. __ .. _ 	._ 	_ 	_ 	_ 	. __ . 	il 	. 	_._ ._._ 	.. 	. 
	di professione 	_ 	__ .. _ .. __ 	__ 	_. __ . 	_ 	_._ 	__ .. 	. 	.. __ . 
	residente in 	_ 	_ 	__ . _. _ .. 	.. 	.. 	. 	. __ 	_._ 	__ 	_ 	. 	. 	_ 
	Via . 	~ 	,_n .. -- 	---- '1Q!? __ ._ 	_ 	. 
in relazione al disposto dell'art. 1, comma 7, della legge 21 marzo 1989, n. 53, istitutiva del- 
l'albo dei presidenti di seggio elettorale 
CHIEDO 
di essere inserito/a nell'albo delle persone idonee all'ufficio di presidente di seggio elettorale 
istituito presso la cancelleria della corte di appello. 
Per lo scopo 
DICHIARO 
1°) di essere elettore / elettrice di codesto Comune; 
2°) di essere in possesso del seguente titolo di studio: 
(non inferiore al diploma di istruzione secondaria di secondo grado) 

	Data __ . _. __ 	__ 	_ 	. 
o Cat. VI - N. 531601 
Tip. E. Gaspari • Morciano di R 

IL/LA RICHIEDENTE